COSA FACCIAMO

COSA FACCIAMO

PRESTAZIONI
Visita ginecologica
Pap test
Ecografia ginecologica addominale
Ecografia ginecologica transvaginale
Sonoisterosalpingografia
Villocentesi
Amniocentesi
Isteroscopia
Esame liquido seminale
Test selezione nemaspermica
Fecondazione eterologa

Inseminazione intrauterina (IUI)

Viene generalmente eseguita per il trattamento dei casi di infertilità inspiegata ovvero idiopatica e si presenta nonostante la follicologenesi non sia seriamente compromessa, le tube sono pervie e i parametri seminali sono nella norma. La IUI prevede una moderata stimolazione farmacologica della crescita follicolare multipla. L’inseminazione viene effettuata previa verifica dell’avvenuta ovulazione (monitoraggio ecografico) che può aver luogo spontaneamente o stimolata da farmaci specifici. La corretta produzione del campione di liquido seminale prevede un’astinenza dai rapporti sessuali di circa tre – quattro giorni; il liquido, opportunamente trattato in laboratorio in modo di migliorarne il più possibile le caratteristiche (motilità, progressione), viene rilasciato in cavità uterina grazie all’inserimento di un apposito catetere. Il successo con questa tecnica non è né garantito né assicurato; presso il nostro centro le possibilità di successo oscillano tra l’8 e il 15% per lo più legate all’età della donna e alle condizioni di patologie di base della coppia. Nel caso in cui siano stati effettuati tre – quattro tentativi senza successo è necessario rivalutare il caso con lo specialista per prendere in considerazione la necessità di ricorrere ad una fecondazione assistita in vitro (FIVET) secondo il principio della gradualità.

Fecondazione assistita in vitro ed embryo transfer (FIVET)

Tale tecnica comprende le seguenti fasi:
1) Stimolazione della funzione ovarica
2) Prelievo degli ovociti
3) Inseminazione in vitro
4) Coltura in vitro
5) Trasferimento degli embrioni
6) Terapia di sostegno

1) Stimolazione della funzione ovarica
La qualità e la quantità degli ovociti è fondamentale per la realizzazione di questa prima fase. Gli ovociti sono cellule fragili e pertanto soggette a qualunque tipo di insulto tossico, sia ambientale che alimentare che su base genetica e si deteriorano con il passar del tempo.
La qualità ovocitaria tende a ridursi con l’età femminile, comunque esistono test affidabili per determinarla quali la misurazione mediante prelievo del sangue tra il 2° e 5° giorno della mestruazione dell’FSH, estradiolo e inibina B.
Più recentemente è stato proposto il dosaggio dell’ormone antimulleriano (AMH), che può essere effettuato, a differenza dell’FSH, in qualunque momento del ciclo.
La quantità di follicoli (riserva ovarica) è importante perché significa poter ottenere, tramite la stimolazione farmacologica delle ovaie, un buon numero di ovociti e aumentare di conseguenza la probabilità che almeno alcuni siano di buona qualità e viene determinata dall’esame ecografico transvaginale.
La stimolazione si effettua attraverso l’inibizione della secrezione spontanea da parte dell’ipofisi degli ormoni FSH (ormone follicolo stimolante) e LH (ormone luteinizzante), mediante iniezioni giornaliere sottocutanee dal primo gg del ciclo mestruale, mentre l’induzione della crescita follicolare multipla si effettua attraverso la somministrazione dell’ormone FSH con iniezioni sottocutanee secondo dosaggi personalizzati, dal terzo gg del ciclo mestruale.
Durante questa fase la crescita follicolare viene attentamente seguita attraverso ecografie e dosaggi dell’estradiolo (l’ormone prodotto dai follicoli in fase di crescita) con lo scopo sia di determinare il momento migliore per prelevare gli ovociti sia di evitare una stimolazione eccessiva. In caso di adeguata risposta alla stimolazione ovarica, quando cioè i follicoli hanno raggiunto un diametro preovulatorio di 18 mm e i livelli di estradiolo risultino indicativi di una loro buona funzionalità, viene somministrato l’HCG o gonasi, una sostanza che induce la maturazione finale dell’ovocita rendendolo, dopo 34-36 ore, disponibile al prelievo e successivamente alla fecondazione assistita.
Il funzionamento dell’ovaio può essere giudicato insufficiente (ciclo anovulatorio, mancata risposta alla terapia praticata) o eccessivo (eccessiva risposta alla terapia – Sindrome da iperstimolazione). Tale evenienza comporta la necessità di abbandonare il programma in corso e rinviare il trattamento ad un nuovo ciclo (ciclo sospeso).
In questa fase si visualizzano ecograficamente “ follicoli “e non “ovociti” il cui numero potrebbe non coincidere con quello degli ovociti recuperati (es.10 follicoli visualizzati 7 ovociti recuperati).

2) Prelievo e recupero degli ovociti
Dopo circa 36 ore dalla somministrazione di HCG gli ovociti vengono prelevati mediante aspirazione del liquido contenuto all’interno dei follicoli con un ago, montato su sonda ecografica, che penetra la parete vaginale e raggiunge l’ovaio.
Il prelievo viene effettuato con paziente a digiuno e a vescica vuota, in presenza di un anestesista il quale somministra sostanze che inducono uno stato di sedazione profonda della durata di 3-4 minuti, risultando così del tutto indolore.

Tecnicamente le fasi di questa procedura sono:
• Detersione dei genitali esterni
• Inserimento dello speculum
• Lavaggio dei genitali interni con soluzione fisiologica e clorexidine
• Introduzione di una sonda vaginale munita di adattatore per il passaggio attraverso i fornici vaginali di un ago collegato ad un aspiratore per il recupero degli ovociti da liquido follicolare
• Introduzione di un ago cannula in una vena del braccio per la procedura anestesiologica della durata di 3-4 minuti
• Aspirazione dei follicoli con recupero degli ovociti
• Controllo ecografico per un eventuale, sebbene raro, sanguinamento dalle ovaie
• Disinfezione dei genitali interni ed esterni
• Rimozione dello speculum

Al risveglio è possibile la comparsa:
• di una lieve dolorabilità addominale, localizzata in particolare in sede ovarica, che si attenuerà gradualmente fino a scomparire nelle ore successive. Per accelerarne la scomparsa si ricorre alla applicazione di ghiaccio sull’addome.
• lievi perdite ematiche provenienti dalla parete vaginale e non dall’utero.
Nelle ore successive al prelievo la paziente verrà tenuta in osservazione e dimessa secondo il parere dei sanitari, in genere dopo due ore dall’intervento.
Gli ovociti recuperati dal liquido follicolare vengono individuati solamente con il microscopio, trasferiti in terreno di coltura e riposti infine all’interno di un incubatore che li mantiene in condizioni di temperatura e PH idonee alla loro sopravvivenza.
E’ opportuno precisare che il numero di ovociti recuperati potrebbe non coincidere con il numero dei follicoli formati.
Quando non vengono recuperati ovociti dal liquido follicolare la tecnica di fecondazione assistita viene interrotta (ciclo interrotto).

3) Inseminazione in vitro
Al partner viene chiesto nello stesso giorno del prelievo degli ovociti di produrre, tramite masturbazione, un campione di liquido seminale. Successivamente ovociti e spermatozoi vengono quindi posti a contatto in provette con terreno di coltura per un periodo di circa 16-18 ore e mantenuti in un incubatore in condizioni ambientali ideali per il processo della fecondazione assistita.

4) Coltura in vitro
Gli ovociti che mostrano segni di normale fecondazione vengono mantenuti in coltura per altre 24-48 ore. In questa fase avviene la prima divisione cellulare, momento in cui si è in presenza dell’embrione vero e proprio.
Quando non avviene la fertilizzazione degli ovociti la tecnica di fecondazione assistita si considera interrotta (ciclo interrotto).

5) Trasferimento degli embrioni
Dopo 48-72 ore dal prelievo degli ovociti gli embrioni vengono trasferiti nella cavità uterina della paziente, senza necessità di alcuna anestesia. Nella maggior parte dei casi il trasferimento risulta veloce e indolore.
Tecnicamente le fasi di questa procedura sono:
• inserimento dello speculum
• detersione dei genitali interni
• caricamento degli embrioni all’interno del catetere (procedura di laboratorio)
• introduzione del catetere attraverso il canale cervicale fino alla cavità uterina
• rilascio degli embrioni
• rimozione del catetere
• verifica del catetere (procedura di laboratorio)
• rimozione dello speculum
Il riposo in posizione distesa al termine del trasferimento dura circa trenta minuti.

6) Terapia di sostegno
La terapia farmacologica di sostegno luteale mediante progesterone secondo lo schema consegnato dopo il pickup ovocitario non deve essere mai interrotta per alcun motivo fino al giorno del test di gravidanza.
Trascorsi circa dieci giorni dal trasferimento degli embrioni per conoscere l’esito del trattamento si effettua mediante prelievo ematico il dosaggio del ß-HCG, un ormone prodotto dall’embrione una volta che si è impiantato (test di gravidanza). La percentuale di impianto per ogni embrione trasferito è di circa il 13% e la percentuale di insorgenza di uno stato di gravidanza si può collocare tra il 20% ed 35%.

Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

L’ICSI è una tecnica che comporta l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita. Vi si ricorre nei casi in cui le caratteristiche del seme non siano compatibili con la normale tecnica di inseminazione o a seguito di un precedente trattamento FIVET risoltosi in una mancata fertilizzazione. A parte la specifica modalità di inseminazione, tutte le altre fasi sono identiche a quelle del trattamento FIVET.

Aspirazione percutanea degli spermatozoi dall’epididimo (PESA)

Aspirazione percutanea degli spermatozoi dal testicolo (TESA)
Si tratta di tecniche di prelievo degli spermatozoi cui si ricorre quando questi non sono rintracciabili nel seme. La loro assenza nel liquido seminale, infatti, non significa necessariamente che non siano prodotti affatto: a volte possono essere rinvenuti nel testicolo o nell’epididimo (un dotto connesso con il testicolo stesso), anche se in numero molto esiguo. In questi casi gli spermatozoi vengono aspirati con un ago inserito attraverso la cute del testicolo; dopo idoneo trattamento gli spermatozoi vengono iniettati negli ovociti tramite la tecnica di microiniezione (ICSI).
Nella PESA il prelievo viene effettuato nell’epididimo, mentre nella TESA si procede attraverso la cute del testicolo vero e proprio.

Crioconservazione

La vitalità di ovociti, spermatozoi ed embrioni può essere mantenuta per lunghi periodi se questi vengono conservati a temperature estremamente basse.
Spermatozoi: è una metodica molto semplice ed efficace che non presenta particolari difficoltà; vi si può ricorrere, per esempio, nei casi in cui una chemioterapia o una radioterapia metta a rischio la fertilità del paziente.
Ovociti: dopo la stimolazione ovarica gli ovociti prelevati possono essere congelati e utilizzati successivamente, evitando di ripetere la stimolazione della crescita follicolare e un nuovo prelievo di ovociti nel caso in cui la fertilizzazione non vada a buon fine. Le attuali percentuali di gravidanza sono di circa il 6 % per ciclo di scongelamento.
Embrioni: il congelamento di embrioni è stato messo a punto nel 1983 allo scopo di aumentare le percentuali di gravidanza cumulativa per prelievo di ovociti. In Italia è attualmente consentito dalla legge 40/2004 rivista alla luce dalla sentenza n.151/2009 della Corte Costituzionale. La probabilità di sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento è di circa l’80 per cento e le percentuali di gravidanza vanno dal 15 al 20 per cento, in relazione all’età della paziente e alla qualità degli embrioni trasferiti.